ARTICULO 2

TUBERCULOSIS GENITAL
PRESENTACIÓN DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

Pedroza, Lorena; Loschiavo, Débora; Martínez Vázquez, Paula;
De Mori, Nancy; Giménez Soledad; González, Pedro.

◆

INTRODUCCION

La TBC es una entidad infecciosa curable, causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis. Constituye en el mundo un grave problema de Salud Pública aún no resuelto, especialmente en los países pobres. Un tercio de la población mundial está infectada con Mycobacterium tuberculosis, con una incidencia anual de 8 a 10 millones de casos. La prevalencia suma más de 30 millones de casos y la letalidad oscila entre 2 a 3 millones por año.

Es una enfermedad marcadora de pobreza: el 95% de los casos se registra en países en vías de desarrollo y un 98% de las muertes se observa en esos países. Por sí sola ocasiona el 25% de todas las muertes evitables en adultos, especialmente en el grupo etario de 15 a 50 años.

La TBC genital es una entidad poco frecuente. Sin embargo, cada caso diagnosticado sigue siendo un problema médico importante en todo el mundo. Si no es diagnosticado a tiempo y tratado en forma exhaustiva, puede conllevar una mala evolución clínica y la muerte del paciente.

La afectación genital es rara, debido, generalmente, a que el diagnóstico suele realizarse antes de alcanzar esta localización. Se estima que entre el 5% y el 13% de pacientes con tuberculosis pulmonar desarrollarán una tuberculosis genital.

Los órganos usualmente afectados son:

• Endometrio (50%): su aspecto macroscópico puede ser normal. El estudio histológico puede revelar distintos tipos de lesiones. En algunas series se ha encontrado afectación endometrial en más del 70% de los casos.
• Las sinequias, generalmente consideradas como una forma antigua y cicatricial, pueden corresponder a una tuberculosis activa.
• Trompas: su afectación es casi una constante (92-100%) Como en el endometrio, el tipo de lesiones es muy variable.

Con menos frecuencia, las lesiones asientan en: ovario 10-30% (con imágenes que pueden parecerse a un carcinoma de ovario avanzado), cérvix, vagina y vulva (<1%).

Independientemente de las manifestaciones extragenitales, que raramente llegan al ginecólogo, la tuberculosis genital puede presentar: molestias o dolor abdominal difuso con irradiación lumbar, metrorragias o hipermenorrea, infertilidad, leucorrea ocasional poco abundante con afectación leve del estado general con febrícula persistente, signos de EPI habitualmente sin dolor. También se puede observar una tumoración anexial con ascitis y elevación del CA125 sérico. Los síntomas y signos más frecuentes son las molestias abdominales, las alteraciones menstruales y la infertilidad.

La tuberculosis genital es, a menudo, silente. Sólo el 50% de los casos se diagnostican sin cirugía.

La ausencia de lesiones tuberculosas antiguas o actuales no permite descartar la presencia de una tuberculosis genital.

El tratamiento estándar de la tuberculosis en la mayoría de los países de Latinoamérica es un esquema denominado Categoría I por OMS/OPS. Este comprende una fase inicial de 2 meses con  Isoniacida ( H ), rifampicina ( R ), pirazinamida ( Z ) y etambutol ( E )  y una fase de continuación (diaria o intermitente) con isoniacida mas rifampicina durante 4 meses, excepto en formas diseminadas, meningitis y enfermedad de Pott, donde se indican 7 meses. En ciertas condiciones como abandono de tratamiento o recaidas la OMS/OPS aconseja un esquema ampliado denominado Categoría II (2 meses de H+R+Z+E+ Estreptomicina ( S ); 1 mes de H+R+Z+E y 5 meses de H+R+E diario o trisemanal).

 

Se presenta el caso de una paciente de 24 años de edad HIV negativa, habitante del partido de Tigre, quien fue sometida a cirugía por un cuadro de abdomen agudo ginecológico simulando una EPI complicada grado III.

 

PRESENTACION DEL CASO

Paciente de sexo femenino de 24 años de edad, G3C2A1, con DIU (1 año), consulta por cuadro de aproximadamente 3 semanas de evolución consistente en dolor abdominal de predominio hipogastrio que aumenta en intensidad hace tres días, asociado a fiebre cuantificada y leucorrea mal oliente.

Durante el interrogatorio afirma que la hermana fue diagnosticada y tratada para TBC pulmonar.

Al examen físico de ingreso paciente con malos hábitos de aseo, desnutrición marcada, abdomen blando doloroso a la palpación profunda en hipogastrio de predominio fosa iliaca derecha, sin signos de irritación peritoneal, frenkel positivo, anexo derecho de difícil valoración por defensa de la paciente. Resto del examen físico normal. Laboratorio solicitado al ingreso dentro de parámetros normales.

Ecografía transvaginal solicitada evidencia área anexial derecha con imagen heterogénea adyacente a ovario, y liquido organizado en fondo de saco de Douglas. Marcada dilatación de asas de intestino delgado. Se interpreta cuadro compatible con EPI grado III, se decide laparotomía exploratoria.

Previa intervención quirúrgica paciente estaba febril, taquicardica, hemograma control sin cambios con respecto al de ingreso.

Durante el acto quirúrgico se observa liquido libre serohemático en la pelvis, en superficie de intestino delgado múltiples formaciones redondeadas amarillentas que no ocluían la luz (Siembra miliar?). Útero y ovarios sanos. Ambas trompas de Falopio rígidas, dilatadas a predominio distal de aproximadamente 3 cms, con contenido blanquecino espeso, que no drena por la fimbria, se decide salpingectomia bilateral (Se envían múltiples muestras a anatomía patológica). Se solicita evaluación por servicio de cirugía general quienes toman biospia de ganglio mesentérico y exploran cavidad.

Los hallazgos anatomopatologicos informan: Tuberculosis ganglionar y salpingea bilateral con extensión a peritoneo (ZN positivo)

Se solicita valoración por servicio de infectología quienes solicitan muestras de esputo para BAAR, e inician tratamiento para TBC.

Al séptimo día posoperatorio paciente evoluciona tórpidamente con distención abdominal marcada, ausencia de RHA, y SIRS, laboratorio control solicitado sin hallazgos significativos, Rx de abdomen evidencia neumoperitoneo; se decide nueva exploración quirúrgica en conjunto con servicio de cirugía general. Se observan adherencias laxas de intestino, abundante material fibrinoide, líquido citrino libre en cavidad, elementos vivos compatibles con nematodos protruyendo a través de perforación a nivel de intestino delgado, lesión reparada por servicio de cirugía general con catéter de Petzer, y se decide dejar abdomen abierto y contenido. Ingresa a UTI hemodinámicamente inestable, en ARM, con diagnóstico de Sepsis por perforación intestinal/ TBC primaria y secundaria, altos requerimientos de vasopresores, mala evolución, óbito.

DISCUSION

Este caso de una mujer joven seronegativa, ilustra como múltiples factores influyen en el sistema inmunitario y conllevan al desarrollo de una tuberculosis genital activa.

A parte de su mal estado de cuidado personal y la malnutrición, la paciente tiene un factor importante para el desarrollo de la TBC, contacto directo con una persona infectada por el bacilo diagnosticado recientemente.

El estudio bacteriológico es el Gold Standard para el diagnostico de TBC, pero de difícil acceso; siendo el examen histopatológico el método mas utilizado como herramienta diagnostica.

CONCLUSION

La TBC genital femenina es una entidad de difícil presunción diagnostica, usualmente de diagnostico incidental y tratamiento tardío, debido a la baja prevalencia de la enfermedad. No obstante, realizado el tratamiento para esta patología, se logran resultados favorables.

Sin embargo, en el caso descripto, se considera que la sumatoria de factores (Desnutrición, hacinamiento, parasitosis, inmunodepresión, entre otros) influyen en el desenlace negativo de la paciente.

BIBLIOGRAFIA

• Asociacion Argentina de Medicina Respiratoria; Consenso Argentino de Tuberculosis. María C, Brian, Cristina Gaitan, Elba Pelaya, Cesar Saenz, Claudio Gonzalez y Susana Nahabedian.
• Guias Latinoamericanas de diagnostico y tratamiento de la Tuberculosis. Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT).
• Female genital tuberculosis a disease seen again in Europe Genitalna tuberkuloza žene bolest koja se opet pojavljuje u Evropi Dragica Pešut, Jelena Stojšić. Clinical Center of Serbia, Institute of Lung Diseases and Tuberculosis, Belgrade. Volumen 64, Broj 12.
• Informe mundial sobre la tuberculosis. OMS 2013.
• Tuberculosis genital femenina. Protocolo n.o 51. Protocolos SEGO, 2003.
• Evaluation of women with infertility and genital tuberculosis. Roya Rozati, Sreenivasagari Roopa, Cheruvu Naga Rajeshwari. Department of Reproductive Medicine, Mahavir Hospital and Research Centre, Hyderabad – 500 076. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India.
• Clinical presentation and epidemiology of female genital tuberculosis in eastern Sudan AbdelAziem A. Ali Tajeldin M. Abdallah, a Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Kassala University, Kassala, Sudan, Department of Medicine, Faculty of Medicine, Kassala University, Kassala, S